Ein kleines Buch
für Einsteiger

Zwei Modelle

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Vorwort

Das Thema Blutgerinnung gilt weithin als so undurchdringlich wie ein Urwald.

Einige Unklarheiten sind auch historisch begründet. So wurden früher Bücher zur Blutgerinnung vor allem von Laborärzten geschrieben. Dabei wurde das in-vitro-Modell mit den 2 Aktivierungswegen in den Mittelpunkt gestellt.
Dieses Modell konnte einige in-vivo-Zusammenhänge nicht erklären. 1999 wurde dann das zellbasierte Modell publiziert, mit dem die Abläufe in vivo verstanden werden.

Beide Modelle besitzen gleichzeitig ihre Berechtigung: Im Labor findet das Modell mit extrinsischem und intrinsischem Pathway Anwendung, in vivo gibt es nur einen einzigen Aktivierungsweg.

Der Begriff "plasmatische Gerinnung" beschreibt die Abläufe im Labor. In vivo läuft die Faktoren-Aktivierung zellgebunden ab (nicht im Plasma) und wird sekundäre Hämostase genannt.

ASS & Clopidogrel

ASS blockiert die Synthese von TXA2 (Thromboxan A2), ein Thrombozyten-Aktivator.

Clopidogrel und Ticagrelor sind P2Y12-Inhibitoren. Sie besetzen die ADP-Rezeptoren auf den Thrombozyten und verhindern deren Aktivierung durch ADP.

Die Kombination von ASS mit einem P2Y12-Inhibitor heißt duale Plättchenhemmung.

ASS & Clopidogrel

Primäre Hämostase

Adhäsion | Aktivierung | Aggregation

Über den von-Willebrandfaktor adhärieren die Thrombozyten am Subendothel.
Aus ihren Granula setzen Thrombozyten TXA2 und ADP frei und aktivieren sich gegenseitig. Anschließend erfolgt die Expression von GPIIb-IIIa-Rezeptoren, an die Fibrinogen bindet und so zur Aggregation führt.

DOAK

Direkte Orale Anti-Koagulanzien

Dabigatran hemmt Thrombin.

Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban hemmen FXa.

Direkt bedeutet ohne den Schritt über Antithrombin.
Heparin ist ein indirekter Thrombin-Inhibitor.

DOAK

Sekundäre Hämostase

Die Interaktion der Gerinnungsfaktoren startet in vivo mit dem Tissue Factor (TF). TF bindet Faktor VII, der dann Faktor X aktiviert. Hierdurch entsteht eine geringe Menge Thrombin, die genügt, die Verstärkerschleife über Faktoren XI, VIII und IX zu aktivieren. Es entsteht nun eine große Menge an Thrombin, das Thrombozyten aktiviert und die Bildung von Fibrin katalysiert.

Tranexamsäure

Tranexamsäure

Tranexamsäure (TXA) verhindert die Auflösung eines Thrombus, der zur Blutstillung gebildet wurde.

Tranexamsäure blockiert die Bindung von Plasminogen an den Thrombus. Dadurch kann Plasmin seine lysierende Wirkung nicht entfalten.

Fibrinogen-Konzentrat

Fibrinogen-Konzentrat

Fibrinogen hat 2 Aufgaben:

1. Fibrinogen verbindet Thrombozyten und realisiert so die Aggregation.

2. Fibrinogen wird durch das Enzym Thrombin in Fibrin umgewandelt.

PPSB

PPSB

PPSB-Präparate enthalten vier Faktoren der sekundären Hämostase:

Faktor VII: Initialisierung
Faktor IX: Amplifikation
Faktor X und Prothrombin: Endstrecke

Desmopressin

Desmopressin

Desmopressin (Minirin^®) setzt aus dem Endothel von-Willebrand-Faktor (vWF) frei.

Das Präparat kann bei einer partiellen Synthesestörung des vWF eingesetzt werden und auch zur Abschwächung der Wirkung von ASS.

Novoseven^®

Novoseven^® (rekombinater Faktor VIIa) initiiert die sekundäre Hämostase so stark, dass zur Bildung von Thrombin keine Verstärkerschleife über die Faktoren XI, VIII und IX notwendig ist.

Novoseven^®

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Platzhalter

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12 Pathologien

Blutung

Blutung

Ein starker Blutverlust hat Auswirkungen auf die Hämodynamik, die Sauerstoffversorgung (DO2) und die Hämostase.

Nota bene:
Der Hb-Wert fällt bei einer Blutung zeitverzögert ab und kann initial den Blutverlust unterschätzen.

Fibrinogen-Mangel

Fibrinogen-Mangel

Fibrinogen hat 2 Aufgaben:

1. Das Molekül verbindet Thrombozyten und realisiert so die Aggregation.
2. Fibrinogen wird durch das Enzym Thrombin in Fibrin umgewandelt.

Bei einem relevanten Mangel droht eine bedrohliche Blutung. Fibrinogen kann als Blutprodukt appliziert werden.

von-Willebrand-Syndrom

von-Willebrand-Syndrom

Qualitativer oder quantitativer Defekt des von-Willebrand-Faktors (vWF).

Häufigste angeborene Blutungsneigung (Prävalenz ca. 1:100).

Erworbene Form:
Myeloproliferative Erkrankungen,
Autoimmunerkrankungen, Aortenklappenstenose mit mechanischer Läsion der von-Willebrand-Moleküle.

Hyperfibrinolyse

Eine erhöhte Konzentration von Plasmin im Plasma kann zu einer Blutungsneigung führen, da gebildete Thromben durch Plasmin wieder aufgelöst werden.

Hyperfibrinolyse

Peripartale Blutung

Ursachen:
Verbrauchskoagulopathie (DIC), Polytrauma, kardiochirurgische OP, Lebertransplantation, Schock, Prostata-Carcinom, Fibrinolytika.

Die Hauptursache für eine peripartale Blutung liegt in einer mangelnden Uteruskontraktion (Atonie). Hämostaseologische Blutungsursachen sind Faktorenverbrauch durch Hyperfibrinolyse und DIC.

Als besonderer Risikofaktor für eine peripartale Blutung gilt ein niedriger Fibrinogen-Spiegel (< 200 mg/dl) vor der Entbindung des Kindes.

Hämophilie

Ursache:
Gendefekt auf dem X-Chromosom.

Der Mangel an Faktor VIII (Hämophilie A) oder Faktor IX (Hämophilie B) führt zu einer schwerwiegenden Blutungsneigung, da die Akzeleratorschleife der sekundären Hämostase nicht funktioniert.

Hemmkörper-Hämophilie

Erworbene Blutungsneigung durch Wirkungsverlust der Faktoren VIII / IX.

Ursache: Bildung von Auto-Antikörpern (Hemmkörper) gegen Faktor VIII oder Faktor IX im Rahmen von Autoimmun-erkrankungen, in der Schwangerschaft, post partum oder bei Anwendung von Clopidogrel.

Hypermenorrhoe

Ursachen: von-Willebrand-Syndrom, Thrombozytopathie, Faktor-XIII-Mangel, verstärkte Plasmin-Wirkung etc.

Die Uterus-Schleimhaut besitzt eine hohe Konzentration an Plasminogen-Aktivator. Durch das entstehende Plasmin resultiert daraus eine lokal begrenzte Fibrinolyse-Aktivität, wodurch das Blut während der Menstruation nicht gerinnt.

Hypermenorrhoe

Peripartale Blutung

Die Hauptursache für eine peripartale Blutung liegt in einer mangelnden Uteruskontraktion (Atonie). Hämostaseologische Blutungsursachen sind Faktorenverbrauch durch Hyperfibrinolyse und DIC.

Als besonderer Risikofaktor für eine peripartale Blutung gilt ein niedriger Fibrinogen-Spiegel
(< 200 mg/dl) vor der Entbindung des Kindes.

Storage Pool Disease

Ursache: Mangel an prokoagulatorischen Faktoren, die sich in den Granula (alpha-Granula und/oder dense bodies) auf der Oberfläche von Thrombozyten befinden.

Unterformen:
Gray-Platelet-Syndrom
Alpha-Storage-Pool-Disease
Delta-Storage-Pool-Disease
Hermansky–Pudlak-Syndrom

Storage Pool Disease

Ursachen

Alpha-Storage-Pool-Disease
(Gray-Platelet-Syndrom)
Mangel an Faktoren in den alpha-Granula: Fibrinogen, von Willebrand-Faktor (vW-Faktor), Faktor V, Plättchen-Faktor-4 (PF4) und Thrombospondin sowie Fibronectin.

Delta-Storage-Pool-Disease
Mangel an Faktoren aus den dense bodies: Thromboxan A2 (TXA2),
Calcium-Ionen (Ca++), ADP und ATP.

APC-Resistenz

APC-Resistenz

Faktor-V-Leiden-Mutation:

Der Faktor Va, der im Rahmen der sekundären Hämostase als Akzelerator fungiert, wird physiologischerweise von aktiviertem Protein C zerstört, um eine Gerinnungsaktivität lokal zu begrenzen.

Bei der APC-Resistenz ist Protein C gegenüber Faktor Va unwirksam. Hieraus resultiert eine unverminderte Faktor-Va-Aktivität ein erhöhtes Thrombose-Risiko.

HIT-2

Immunologisch vermittelte Störung durch die Bildung von Antikörpern gegen Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4). Folge ist eine ausgeprägte Thrombozytopenie.

Auslöser:
Die Bildung der Antikörper wird v.a. durch unfraktioniertes Heparin (UFH) induziert, selten durch niedermolekulare Heparine (NMH) oder Fondaparinux.

HIT-2

Vorgehen bei HIT-2-Verdacht:

Sofortiges Absetzen des auslösenden Agens (Heparin) und Hemmung der überaktivierten Blutgerinnung mit Argatroban oder Danaparoid.

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ACS

Das Akute Coronar-Syndrom (ACS) umfasst koronare Ischämien und den Myokardinfarkt mit Untergang (Nekrose) von Herzmuskelgewebe durch einen thrombotischen Verschluss eines Koronargefässes.

Hämostaseologisch gilt es, den Thrombus aufzulösen und eine neue Thrombosierung zu verhindern.

ACS

Duale Plättchemhemmung

Als duale Plättchenhemmung (DPH) bezeichnet man die Kombination von ASS mit einem P2Y12-Inhibitor
(z.B. Clopidogrel oder Ticagrelor).

Sepsis & DIC

Infektions-bedingtes Krankheitsbild mit generalisierter Entzündung. Initial besteht ein prokoagulatorischer Zustand.

Wenn der Infektionsherd (Focus) nicht eliminiert werden kann, kann sich eine Verbrauchskoagulopathie (DIC) entwickeln.

Sepsis & DIC

Lungenembolie

Lungenembolie

Die Lungenembolie ist ein Krankheitsbild mit thrombotischem Verschluß der arteriellen Pulmonalstrombahn.

Lungenembolie (LAE) und tiefe Venenthrombose (TVT) gehören zur Entität VTE (Venöse ThromboEmbolie).

Dies ist bedeutsam für die Anwendung der Leitlinien, da hier LAE und TVT unter VTE subsumiert werden.