Phenprocoumon
Marcumar®
Falithrom®
Anti-koagulatorisch.
Vitamin-K-Antagonist (VKA).
VKA verhindern die Carboxylierung Vitamin K-abhängiger Faktoren (II, VII, IX, X). Dadurch entstehen nur dysfunktionale Proteine, sog. PIVKA (Protein induced by Vitamin K absence).
Indikation*:
Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen bei absoluter Arrhythmie, Thrombophilie oder nach Herzklappenersatz. Rezidiv-Prophylaxe nach Venenthrombose und Lungenembolie sowie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit.
Kontraindikation (Auswahl)*:
Schwangerschaft (dosisabhängig: siehe ESC-Leitlinie 2025), Blutungsgefahr, ausgeprägte arterielle Hypertonie.
embryotox.de
Kinderformularium
Dosierung*:
Aufsättigung:
1. Tag: 9 mg
2. Tag: 6 mg
3. Tag: 6 mg
4. Tag: 3 mg
Anschließend Dosierung nach INR-Ziel-INR 2,0 - 3,0:
- Thromboembolie-Prophylaxe bei absoluter Arrhythmie.
- Sekundärprophylaxe nach Venenthrombose oder Lungenembolie.
- Aorten-Klappenersatz (bileaflet oder tilting-disk)
- Bio-Mitralklappe für die ersten 3 Monate nach OP.
Ziel-INR 2,5 – 3,5:
- Mitral-Klappenersatz
- Alle caged-ball- oder caged-disk-Klappen.
Bei zusätzlichen prothrombogenen Risiken: Erhöhung der Ziel-INR um 0,5.
Cave: Initial können unter Phenprocoumon Hautnekrosen auftreten, am ehesten ausgelöst durch Thrombosen im Kapillargebiet aufgrund gehemmter Synthese von Protein C und S. Ein Therapieansatz ist hier niedermolekulares Heparin. Unfraktioniertes Heparin kann selbst zu Hautnekrosen führen.
Perioperatives Procedere
Unerwünschte Wirkungen*: Blutungen, Wirkungsverstärkung oder Wirkungsabschwächung durch verschiedene Lebensmittel und Interaktion mit anderen Pharmaka, die über das Zytochrom-P-450-Enzym-System abgebaut werden.
Anmerkung: „Bridging“ bei perioperativer Pausierung von Phenprocoumon: Heparin (UFH oder NMH) in prophylaktischer oder therapeutischer Dosierung je nach Risikokonstellation.
Blutungsnotfall*:
PPSB, FFP, Vitamin K.
Nota bene:
Bei Therapiebeginn tritt unter Phenprocoumon u.U. ein pro-koagulatorischer Effekt auf (Synthesestörung von Protein C und S).
Drug-Drug Interaction*:
Valproat hemmt das Iso-Enzyms CYP2C9. Dadurch wird der Abbau von Phenprocoumon verzögert, wodurch ein Anstieg der INR und Blutungsneigung resultieren kann.
Clarithromycin und Erythromycin hemmen das Enzyms CYP3A4. Dadurch wird der Abbau von Phenprocoumon verzögert, wodurch ein Anstieg der INR und Blutungsneigung resultieren kann.
Grapefruit kann eine Blutungsneigung auslösen: Das in Zitrusfrüchten enthaltene Flavonoid Naringin hemmt das Enzym CYP3A4. Dadurch wird der Abbau von Phenprocoumon verzögert.
Johanniskraut kann eine Thromboseneigung auslösen: Johanniskraut induziert das Enzym CYP3A4, wodurch der Abbau von Phenprocoumon beschleunigt wird.
* Weitere Infos s. Literatur
Platzhalter
Rückenmarksnahe Anästhesie
Phenprocoumon
pausieren
Platzhalter
vor
Punktion
PDK ex
nach
abwarten bis
INR ≤ 1,4
keine Pause
Phenprocoumon
Marcumar®
Falithrom®
Anti-koagulatorisch.
Vitamin-K-Antagonist (VKA).
VKA verhindern die Carboxylierung Vitamin K-abhängiger Faktoren (II, VII, IX, X). Dadurch entstehen nur dysfunktionale Proteine, sog. PIVKA (Protein induced by Vitamin K absence).
Indikation*:
Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen bei absoluter Arrhythmie, Thrombophilie oder nach Herzklappenersatz. Rezidiv-Prophylaxe nach Venenthrombose und Lungenembolie sowie
bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit.
Kontraindikation (Auswahl)*:
Schwangerschaft (dosisabhängig: siehe ESC-Leitlinie 2025), Blutungsgefahr, ausgeprägte arterielle Hypertonie.
embryotox.de
Kinderformularium
Dosierung*:
Aufsättigung:
1. Tag: 9 mg
2. Tag: 6 mg
3. Tag: 6 mg
4. Tag: 3 mg
Anschließend Dosierung nach INR-Ziel-INR 2,0 - 3,0:
- Thromboembolie-Prophylaxe bei absoluter Arrhythmie.
- Sekundärprophylaxe nach Venenthrombose oder Lungenembolie.
- Aorten-Klappenersatz (bileaflet oder tilting-disk)
- Bio-Mitralklappe für die ersten 3 Monate nach OP.
Ziel-INR 2,5 – 3,5:
- Mitral-Klappenersatz
- Alle caged-ball- oder caged-disk-Klappen.
Bei zusätzlichen prothrombogenen Risiken: Erhöhung der Ziel-INR um 0,5.
Cave: Initial können unter Phenprocoumon Hautnekrosen auftreten, am ehesten ausgelöst durch Thrombosen im Kapillargebiet aufgrund gehemmter Synthese von Protein C und S. Ein Therapieansatz ist hier niedermolekulares Heparin. Unfraktioniertes Heparin kann selbst zu Hautnekrosen führen.
Perioperatives Procedere
Unerwünschte Wirkungen*: Blutungen, Wirkungsverstärkung oder Wirkungsabschwächung durch verschiedene Lebensmittel und Interaktion mit anderen Pharmaka, die über das Zytochrom-P-450-Enzym-System abgebaut werden.
Anmerkung: „Bridging“ bei perioperativer Pausierung von Phenprocoumon: Heparin (UFH oder NMH) in prophylaktischer oder therapeutischer Dosierung je nach Risikokonstellation.
Blutungsnotfall durch Phenprocoumon:
PPSB, FFP, Vitamin K.
Nota bene:
Bei Therapiebeginn tritt unter Phenprocoumon u.U. ein pro-koagulatorischer Effekt auf (Synthesestörung von Protein C und S).
Drug-Drug Interaction*:
Valproat hemmt das Iso-Enzyms CYP2C9. Dadurch wird der Abbau von Phenprocoumon verzögert, wodurch ein Anstieg der INR und Blutungsneigung resultieren kann.
Clarithromycin und Erythromycin hemmen das Enzyms CYP3A4. Dadurch wird der Abbau von Phenprocoumon verzögert, wodurch ein Anstieg der INR und Blutungsneigung resultieren kann.
Grapefruit kann eine Blutungsneigung auslösen: Das in Zitrusfrüchten enthaltene Flavonoid Naringin hemmt das Enzym CYP3A4. Dadurch wird der Abbau von Phenprocoumon verzögert.
Johanniskraut kann eine Thromboseneigung auslösen: Johanniskraut induziert das Enzym CYP3A4, wodurch der Abbau von Phenprocoumon beschleunigt wird.
= Info aus Leitlinie
* Weitere Infos in der Literatur
Phenpr.
ll_vte_23
ll_rmna_21
counter
Phenprocoumon
pausieren
vor
Punktion
PDK ex
nach
abwarten bis
INR ≤ 1,4
keine Pause
